...Convulsión por Primera vez en el Adulto.

Un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias son las convulsiones en el paciente adulto. Este grupo de enfermos pueden exhibir varias presentaciones clinicas a su llegada al servicio: 


1. Convulsión por primera vez en el adulto,  examen físico neurológico anormal.

2. Convulsión por primera vez en el adulto, examen físico neurológico normal, sin asociaciones sintomaticas.

3. Convulsión en paciente con epilepsia.

4. Convulsión en paciente adulto asociado con traumatismo craneano.

5. Convulsion asociado con otros sintomas (Fiebre, Cefalea, Vertigo)

6. Convulsion en el paciente inmunocomprometido.

7. Status Epilepticus.

 

El manejo inicial y el enfoque diagnostico en urgencias, son de suma importancia en el aspecto pronostico.

 

Se requiere que el médico de urgencias elabore un juicioso trabajo con su paciente de tal suerte que no se envíen pacientes a la casa con patologías importantes (Vg. meningitis) o por el contrario hospitalizar pacientes que no lo necesitan, aumentando los costos de atención en salud y la carga de trabajo de los servicios de urgencias, contribuyendo a la sobreocupación.

 

El Colegio Americano de Medicos de Emergencias (ACEP) publicó unas recomendaciones al respecto, en el año 2004, en los Anales de Medicina de Emeergencias, para los casos en los que el paciente adulto ha presentado una convulsión por primera vez, pero su examen físico post ictal es normal. Por su puesto,  aquellos pacientes que se presentan con síntomas asociados como alteración de la fuerza, fiebre, estado confusional agudo, estatus epilepticus, etc. requieren de un manejo agresivo y un proceso diagnostico intenso, con el objeto de descartar patologías mayores que requieran intervenciones adicionales (Drenaje de hematomas, antibioticoterapia, internación en U.C.I., trombolísis).  

 

A continuación se resumen las recomendaciones (1):

En la literatura internacional se reporta que en el 45% de los casos, aproximadamente, las convulsiones no tienen una etiologia clara (2).

 

En un estudio colombiano realizado en 2005 y publicado en Epilepsy (3), Velez y Eslava-Cobos, reportan el 1 % de la poblacion estudiada dentro del rango de las  convulsiones aisladas, encontraron en el 62% crisis de etiologia incierta, aunque la discrepancia quizas se debió a un factor economico al no poderse realizar estudios mas profundos para determinar la causa, sin embargo se destaca que  el 33% de los pacientes se determino la causa basados en criterios clinicos, paraclinicos e imagenologicos de facil acceso en la mayoria de centros de 3 nivel de atencion en Colombia.

Las causas secundarias halladas fueron en su orden (solo consideramos aqui aquellos que se presentan en el adulto): Trastornos vasculares, Neuro infeccion, Traumatismos craneales, cisticercosis, Tumores, Esclerosis Tuberosa y enfermedades metabolicas. 

Los desmayos (lipotimias) y la migraña fueron los diagnosticos imitadores de las convulsiones que mas frecuentemente se encontraron.

 

a su ingreso en la inmensa mayoria de los casos, el paciente ya ha pasado la fase ictal y frecuentemente la fase posictal, es asi,  que el medico en urgencias, ve a un paciente en terminos generales en buenas condiciones (a menos que hayan sintomas asociados como fiebre o alteraciones motoras, pero ese tipo de convulsiones no son el objetivo del presente escrito). Es posible que existan huellas de traumatismos menores ocurridos durante el ictus o equimosis linguales producto de mordeduras, sin embargo el paciente puede presentarse sin lesiones. El primer reto para el medico,  es entonces, realizar una rapida lista de chequeo para determinar eventos diferentes a las convulsiones que explique la sintomatologia relatada.

Dentro de los diagnosticos diferenciales se encuentran:

 

1. Trastornos Psiquiatricos

2. Ataque Cerebro Vascular

3. Trastornos de la glucosa, del Sodio y otros electrolitos.

4. Intoxicaciones y abuso de alcohol y drogas

5. Traumatismo Craneo - Encefálico

 

Es importante recordar, que las convulsiones son el sintoma de un sindrome y por tanto existen mutiples causas que las pueden producir. Es así, que podemos afirmar que no todos los episodios de convulsiones corresponden con el diagnostico de epilepsia, asi como no todas las formas de epilepsia se manifiestan con crisis convulsivas clasicas, es decir, con fenomenos motores (p ej. las Ausencias).  Es asi, que la labor del medico de urgencias, en una primera fase del proceso de diagnostico de un primer episodio de crisis en un adulto previamente sano, es descartar condiciones clinicas tratables en el servicio de urgencias que puedan amenazar la vida.

 

Por ello el medico de urgencias debera plantearse preguntas claves que le permitiran afrontar el caso que se le presenta en frente(4): ¿El episodio ocurrido fue una verdadera convulsion?, ¿la presente crisis, realmente fue la primera convulsion en su vida?, ¿Porque ocurrio la convulsion?, ¿la convulsion fue un sintoma de una enfermedad neurologica o medica, una lesion neurologica remota o es una crisis sin causa aparente?, ¿?, ¿?

 

De cualquier manera, quizas el primer gran reto para el clinico, es el poder diferenciar una verdadera convulsion de otras condiciones que simulan una crisis.... 

 

 

Neuro imagenes:

Los factores predictores mas importantes para encontrar anormalidades en la tomografia cerebral simple son (5):

1. Examen neurológico anormal.

2. Factores predisponentes tales como lactantes menores de 6 meses, Traumatismo craneoencefalico, revision de cortocircuito de liquido cefaloraquideo, cancer o desordenes neurocutaneos.

3. Convulsion de inicio focal.

Existen  otros factores hallados en estudios individuales con menor fuerza de la evidencia, ellos son: historia de cisticercosis, alteracion del estado mental, edad mayor de 65 años y status epilepticus mayor de 15 minutos.

 

El clinico tendra que tener en cuenta las limitaciones que tiene la tomografia cerebral simple para la identificacion de lesiones (6). La sensibilidad (probabilidad de tener un resultado positivo cuando se está enfermo) de la TAC en Hemorragia subaracnoidea es del  92% el primer dia de los sintomas, pero cae al 58 % al quinto dia de ocurrido el sangrado, a las 2 semanas es de 30% y llega a cero despues de la tercera semana. para las lesiones isquemicas, la TAC cerebral simple solamente detecta el 50% de los casos de isquemia de la arteria cerebral media dentro de las primeras 24 horas de ocurrido el ataque, siendo muy inferior a la Resonancia Magnetica, siendo del 77 al 90 % durante el mismo periodo de tiempo, aunque son similares para detectar lesiones subagudas o cronicas.   

Por lo anterior, si existe una fuerte sospecha de la presencia de hemorragia subaracnoidea, estara indicada la puncion lumbar para confirmar este diagnostico en presencia de una TAC normal, si el paciente consulta despues del quinto dia de inicio de los sintomas, por ejemplo, por una convulsión.

 

En el grupo de pacientes que acuden al servicio de urgencias con una convulsion por primera vez, se hallan anormalidades en el 10% de los pacientes (7).

Bibliografia:

  1. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with seizures [systematic review]. Ann Emerg Med 2004;43:605
  2. The Emergency Department Evaluationof the Adult Patient Who Presents with a First-Time Seizure, Emergency Medicine Clinics of North America 29 (2011) 41–49
  3. Epilepsy in Colombia: Epidemiologic Profile and Classification of Epileptic Seizures and Syndromes, Epilepsia, 47(1):193–201, 2006.
  4. An emergency department approach to first-time seizures, Emergency Medicine Clinics of North America,  
  5. Reassessment: Neuroimaging in the emergency patient presenting with seizure (an evidence-based review)Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology, Neurology 2007;69;1772.
  6. Uso racional de métodos diagnósticos en neurología, guia 3, Asociacion Colombiana e Neurologia, 2004, en:  http://www.acnweb.org/index.php?option=com_content&view=article&id=555:uso-racional-de-metodos-diagnosticos-en-neurologia&catid=59:guia-neurologica-3&Itemid=122
  7. Report of the Practice Parameter: Evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults (an evidence-based review):  Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society, Neurology 2007;69;1996

google-site-verification: google431c3dfece587e8b.html

Web Médica Acreditada. Ver más información


Servicio de Urgencias

Hospital Occidente de Kennedy

Avenida 1 de mayo No. 75 a 19 Sur

Bogota, Colombia

Por: Juan Carlos Mora Ospina M.D.

 

Tel: 448 00 30 ext 154

Direccion de Correo electronico: urgenciashok@gmail.com

(Correo del aula virtual)

Web: www.urgenciashok.jimdo.com


Web Médica Acreditada. Ver más información

Declaracion de Confidencialidad y Publicidad

El sitio web: Aula Virtual del Servicio de Urgencias, es una página independiente y gratuita, que no recibe aportes públicos o privados y tampoco ofrece publicidad como fuente de financiamiento. La publicidad de  "JIMDO" corresponde al sitio que hospeda esta página, pero no hay relación comercial con el sitio www.jimdo.com, igualmente no se recibe financiación alguna de él. Los anuncios google pertenecen a JIMDO y no a este sitio web.

Esta página responde al esfuerzo de su creador y web máster, a los aportes realizados por los estudiantes, docentes y otros profesionales que por su iniciativa propia deseen contribuir con la construcción del sitio.

Los datos privados de los usuarios, tales como dirección electrónica de correo, dirección IP u otros, son confidenciales y no son compartidos con terceros, Sin embargo, los mensajes publicados en el libro de visitas serán compartidos con los usuarios del sitio, La respuesta a estos mensajes, se hará directamente a la fuente y queda a discreción del web máster su publicación.

Declaracion de Conflictos de Interes

El Autor del sitio web Urgenciashok.jimdo.com, no tiene relaciones comerciales con laboratorios, publicaciones o entidades públicas o privadas comprometidas con el sector médico sanitario, excepto con el Hospital Occidente de Kennedy, E.S.E. III Nivel de Atención, donde presta sus servicios profesionales como medico de urgencias. Los casos clínicos aquí consignados, corresponden con la casuística del servicio de urgencias y por lo tanto no hay conflicto de interés.